1. La BPCO : un problème majeur de santé publique sous diagnostiqué et insuffisamment pris en charge
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique, lentement progressive, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens (1).
1.1 Problème majeur de santé publique
1.2 Principaux facteurs de risque
- Tabagisme
- Consommation de cannabis (1 joint ≈ 5 cigarettes) (6)
- Exposition professionnelle (cf. infra)
- Pollution atmosphérique
- Facteurs génétiques : déficit en alpha1-antitrypsine (7).
2. Importance de l'interrogatoire
L'interrogatoire est essentiel pour le diagnostic de la BPCO et pour rechercher un facteur professionnel.
2.1 Pour le diagnostic de la BPCO
A un stade précoce, le patient ne ressent pas ou peu de symptôme(s) et consulte pour un autre motif.
Rechercher systématiquement une BPCO chez tout patient, homme ou femme :
- Fumeur (tabac, cannabis) âgé de 40 ans et plus (dès 10 paquets-années pour le tabac) ;
- Exposé à des facteurs de risque professionnels (cf. paragraphe 5) ;
- Présentant une restriction des activités physiques quotidiennes (marche, montée d’étages / de côte, sport …)
- Présentant une des pathologies suivantes (favorisées par le contexte inflammatoire chronique de la BPCO), souvent premier motif de consultation :
- Maladies cardio-vasculaires (maladies coronariennes, artérites, hypertension artérielle, arythmies …)
- Diabète
- Obésité
- Ostéoporose
- Syndrome d'apnées du sommeil
- Anxiété, dépression
- ...
A un stade plus évolué, la dyspnée (essoufflement) est le principal motif de consultation des patients, le plus souvent lors des épisodes d’exacerbations (aggravation brutale des symptômes, souvent due à une infection bronchique d’origine virale).
La triade DYSPNEE-TOUX-EXPECTORATIONS est caractéristique mais la toux chronique et les expectorations ne sont pas spécifiques et ne sont pas constamment retrouvés.
A la différence de l’asthme, les symptômes présentés par le patient porteur d’une BPCO sont persistants (en dehors des exacerbations).
2.2 Pour rechercher un facteur professionnel
Il est important de poser des questions sur d’éventuels facteurs de risques professionnels de BPCO, même s’il existe une intoxication tabagique avérée. En effet, il n’y a pas de spécificité clinique / fonctionnelle / radiologique / anatomique d’une origine professionnelle de la BPCO.
Exemple de questions :
- Quelle est votre profession ? Depuis quand l’exercez-vous ?
- Quels autres métiers avez-vous déjà exercé ? Pendant combien de temps ? Consulter le tableau des métiers à risque
- Avez-vous déjà respiré des poussières, des vapeurs, des fumées ou des gaz sur votre lieu de travail ? Pendant combien de temps ?
- Quels sont vos différents loisirs ? (bricolage, travail du bois, ferronnerie…)
3. Dépistage et diagnostic
Un diagnostic le plus précoce possible ainsi qu’une prise en charge adaptée sont nécessaires, afin d’éviter l’aggravation de la maladie et l’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique.
Un dépistage spirométrique d’orientation est possible par le médecin généraliste ou le médecin du travail en réalisant une courbe débit-volume au cabinet. Afin d’assurer cet examen dans les meilleures conditions, une formation des médecins est nécessaire, afin de connaitre les techniques de réalisation de la spirométrie, son interprétation et ses limites.
Le diagnostic de certitude de BPCO repose sur la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif, objectivé par une pléthysmographie pulmonaire totale (spirométrie avec mesure du volume résiduel) réalisée par un pneumologue.
Les résultats de cet examen permettent d’obtenir le grade (ou stade) de la maladie, établi selon la classification GOLD de la BPCO (1).
La BPCO est une maladie chronique, un suivi régulier est nécessaire par :
- le médecin généraliste, afin d’apprécier l’évolution de la maladie, la fréquence des exacerbations, de mesurer le souffle et de quantifier le handicap respiratoire ;
- le médecin du travail, afin d’apprécier la compatibilité de son état de santé avec son poste de travail.
4. Prise en charge
4.1 Traitement
Le traitement associe :
- l'arrêt du tabac et/ou du cannabis, impératif et complet afin d’arrêter la progression de la maladie ;
- la réduction voire la suppression des facteurs de risques professionnels (cf. paragraphe 4.2) ;
- le traitement médical des co-morbidités (maladies associées)ainsi qu’un traitement médical symptomatique ;
- la réhabilitation respiratoire :
- Entraînement à l’exercice, maintien de l’activité musculaire et de l’activité physique (kinésithérapie) ;
- Kinésithérapie respiratoire ;
- Suivi nutritionnel ;
- Education thérapeutique ;
- Prise en charge psychologique ;
- Vaccination antigrippale et anti-pneumococcique.
- En cas d’insuffisance respiratoire chronique obstructive sévère, oxygénothérapie au long cours.
4.2 BPCO et actions en milieu de travail
Une concertation entre médecin traitant, médecin du travail et pneumologue est indispensable.
- Demander au médecin du travail
:
- Ce qui lui permettra de :
- préconiser des mesures pour réduire ou supprimer l’exposition aux substances à risque du salarié ;
- aménager le poste pour adapter les efforts physiques de la personne en fonction de ses capacités respiratoires ;
- conseiller l’employeur pour prendre des mesures collectives de réduction des émissions de poussières, vapeurs, fumées ou gaz.
Pour en savoir plus, consulter la fiche Maintien dans l’emploi.
4.3 Droits du patient
Selon le déficit fonctionnel respiratoire, l’âge et le statut professionnel (salarié versus indépendant), discuter avec le patient, après avis d’une assistante sociale si nécessaire, une demande d’invalidité ou une déclaration en maladie professionnelle si une origine professionnelle de la BPCO est évoquée. En cas de reconnaissance en maladie professionnelle, la demande d’invalidité n’est plus possible.
En l’absence de déclaration (refus du patient ou autres raisons), le médecin peut faire un signalement de maladie à caractère professionnel.
5. Les principaux métiers concernés
Les principales substances associées à un risque accru de BPCO sont la silice, les poussières de charbon, les poussières de coton et de céréales.
Peu de tableaux permettent la reconnaissance de la BPCO en maladie professionnelle :
TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole
| Situations de travail à risque |
Risques à rechercher |
Tableaux de maladie professionnelle |
| Secteur minier |
Travaux au fond des mines de charbon |
TRG 91 |
| Travaux au fond des mines de fer - Inhalation de poussières ou fumées d'oxyde de fer |
TRG 94 |
| Industrie textile |
Employés de filature de coton, lin,
chanvre, sisal |
TRG 90-B / TRA 54 |
• Métiers agricoles concernés par les traitements anticryptogamiques
de la vigne
• Usinage de bois traités à partir d'arsenic ou de ses composés minéraux
|
Manipulation ou emploi d'arsenic ou
de ses composés minéraux
(en principe interdit depuis 2001) |
TRA 10 |
Lorsque les conditions d’exposition professionnelle ne permettent pas de rattacher la BPCO à un tableau de maladie professionnelle, après étude du dossier par l’organisme de sécurité sociale, le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) pourra être interrogé sur l’existence d’un lien direct et essentiel entre la pathologie et l’exposition professionnelle (4ème alinéa). Les secteurs d’activités et les principales situations à risque listés ci-dessous le sont à titre indicatif (4,8,9).
Seule une étude du dossier au cas par cas permettra d’établir ou non l’origine professionnelle.
| Activités professionnelles avec risque avéré de BPCO |
| Secteur minier |
• Exposition à la silice |
| Bâtiments et travaux publics |
• Creusement des tunnels
• Asphaltage des routes |
| Fonderie et sidérurgie |
• Expositions à plusieurs particules minérales (poussières métalliques, charbon, silice)
• Exposition à des gaz ou des fumées (émissions des fours, fumées métalliques, oxyde de soufre ou d’azote) |
| Travaux agricoles |
• Milieu céréalier : ouvriers des silos, dockers, employés de meunerie
• Production laitière
• Elevage de porcs |
| Activités professionnelles avec risque possible ou probable de BPCO |
|
• Travailleurs du bois : menuiserie, ébénisterie, scierie
• Soudage
• Cimenterie
• Usinage et transformation des métaux
|
D’autres nuisances ont été évoquées comme facteurs possibles des BPCO, mais le niveau de preuve est insuffisant.
Si le patient présente une insuffisance respiratoire chronique obstructive (IRCO), secondaire à un emphysème ou un asthme, il conviendra de déclarer la maladie en utilisant les tableaux concernés :
- Emphysème : TRG 44 et TRG 44 bis (poussières ou fumées de fer ou d’oxydes de fer)
- Manifestations respiratoires chroniques avec EFR altérées : TRG 82 (méthacrylate de méthyle)
- IRCO secondaire à de l’asthme : TRG 66 (rhinites et asthmes) et TRG 70 (cobalt)
- IRCO : TRA 45 (affections respiratoires d’origine allergique).
6. En savoir plus sur la BPCO
Associations de patients :
Société de pneumologie de langue française :
http://www.splf.org
Fédération française de pneumologie :
http://www.ffpneumologie.org
Références :
(1) Société de pneumologie de langue française (SPLF) – Recommandations pour la prise en charge de la BPCO – Argumentaire, actualisation 2003. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : Cahier 2 n°3.
(2) Bronchite chronique : prévalence et impact sur la vie quotidienne / Analyse des données de l’enquête santé Insee 2002-2003. Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire. C Fuhrman, N Roche, A Vergnenègre, C Chouaid, M Zureik, C Delmas. Février 2008, 37p.
(3) American Thoracic Society Statement : occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:787-97.
(4) BPCO professionnelle, une pathologie méconnue. J Ameille, JC Dalphin, A Descatha, JC Pairon. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S119-13S130.
(5) Rapport sur la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles (Commission instituée par l’article L.176-2 du code de la sécurité sociale) N. Diricq. Juillet 2008, p67.
(6) The effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. S Aldington. Thorax 2007 Dec; 62(12):1058-63.
(7) Le déficit en alpha1 antitrypsine, A Cuvelier. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 7-17.
(8) BPCO professionnelle, aspects médico-légaux, conduite à tenir en pratique. J Ameille, JC Dalphin, JC Pairon. Rev Mal Respir 2000 ; 17 : 915-22.
(9) BPCO, évoquer systématiquement une origine professionnelle. J Ameille. Concours Médical 2007 Tome 129-19/20 du 29-05-2007.
Remerciements à M. Guillaume GIONTA, interne en médecine du travail (2010), pour sa participation à l’élaboration de ce document.
Remerciements aux Pr J. AMEILLE, Pr P. CHANEZ, Pr D. CHARPIN, Dr H. PEGLIASCO, Dr C. SIMONIAN pour leur aimable contribution.
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